4月22日,2025年度上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險“滬惠保”正式開啟投保窗口,首日參保人數即破400萬人次,再次彰顯了這個全國參保人數規(guī)模最大“惠民保”項目的號召力。

　　

 

　　據了解,自2021年推出以來,“滬惠保”堅持“政府指導、商業(yè)運作、惠民利民”原則,保障、服務歷經多輪升級迭代,而今已步入第五個年頭。數據顯示,“滬惠保”前四年累計參保人數已突破2600萬人次。截至2025年3月底,累計賠付金額超22億元,年齡最小的不足1歲,年齡最大的104歲,單人累計賠付最高超300萬元,惠及幾十萬家庭。

　　“滬惠保”誕生第5年,今年和往年版本相比有何異同?保障如何升級?又是如何在“低保費”與“高賠付率”之間尋求可持續(xù)發(fā)展的最優(yōu)解?

　　保費不變 保障升級

　　“‘滬惠保’為上海市基本醫(yī)保參保人員罹患重病大病時,在現有醫(yī)保之外,再增加一份大額自費醫(yī)療費用的補充保障。”在2021年最初版“滬惠保”發(fā)布時,談及該產品定位,上海市醫(yī)保局有關負責人介紹道。

　　和市面上絕大多數“惠民保”產品一樣,“滬惠保”具有顯著的便民屬性,具有低門檻、高保障、廣覆蓋等特點,老少均價。具體而言,不限戶籍,只要是上海市基本醫(yī)保參保人均可參保;不限年齡,上至百歲老人、下至新生兒均可參保;不限職業(yè);不設健康狀況限制,非健康人群可參保、可理賠。

　　觀察近五年來“滬惠保”迭代升級,不難看出,其“惠民”屬性愈發(fā)彰顯。保費價格從2021年的115元/年調整至2022年的129元/年后,維持至今;保額從最初的“最高可獲得醫(yī)保范圍外一年230萬元的補充醫(yī)療保障”提升至如今的“可獲得醫(yī)保范圍外最高310萬元保障”。與此同時,理賠門檻也呈現出降低趨勢。比如,基礎免賠額連續(xù)下降,2022年、2023年、2024年分別為2萬元、1.6萬元、1.2萬元。

　　產品設計是“滬惠保”的一大亮點。整體來看,“滬惠保”與上海市醫(yī)保現狀、醫(yī)療水平以及市民醫(yī)療保障需求緊密結合,在確保數據安全和保護個人隱私的前提下,運用保險精算和大數據分析技術對上海市歷史醫(yī)療數據進行分析,使產品更符合市民需求。

　　記者對比發(fā)現,近年來,“滬惠保”權益保障升級主要集中在“增服務、推動藥品擴面”上。比如,2021年“滬惠保”保障包括醫(yī)保范圍外住院醫(yī)療、國內特定高額藥品和質子重離子醫(yī)療;在此基礎上,2022年新增CAR-T治療藥品和15種海外特藥保障;2023年國內特定高額藥品進一步增加至36種,并將所有藥品報銷范圍擴大至藥監(jiān)部門批準的最新全部適應癥。

　　2025年“滬惠保”已拓展至五大保障責任,包含特定住院自費醫(yī)療費用保險金、國內特定高額藥品費用保險金、質子重離子醫(yī)療保險金、海外特殊藥品費用保險金以及CAR-T治療藥品費用保險金,并且國內外特藥種類、藥品適應癥全部更新至最新。其中,國內特藥種類由2024年的41種擴增至48種,CAR-T治療藥品由原來的3個擴增至4個。“新增藥品涵蓋上海主要高發(fā)癌種,真正滿足上海市民的醫(yī)療保障需求。”上海市醫(yī)保局有關負責人介紹說。

　　2025年“滬惠保”依舊采用共保體模式,由中國太保壽險首席承保,聯合中國人壽壽險公司、人保健康、新華保險、平安健康、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛人壽8家保險公司共同承保。據有關負責人介紹,此舉意在通過建立風險分攤機制,保障產品的可持續(xù)運營,保護參保人的權益。

　　

 

　　理賠優(yōu)化 服務升級

　　對于消費者來說,理賠是評價惠民保產品是否具有吸引力的重要一環(huán),也最具說服力。記者了解到,近年來,“滬惠保”高效、便捷的特點進一步彰顯。

　　從理賠數據來看,2022年7月25日,“滬惠保”官微發(fā)布的理賠快報顯示,2021年“滬惠保”總賠付超7.5億元,平均每天賠款金額202.74萬元,共保體受理報案21.68萬件,已結案件21.26萬件,單件賠付金額最高達58.71萬元。彼時,理賠體驗并未得到充分關注。此后,“滬惠保”的理賠服務不斷升級,截至2024年3月底,“滬惠保”三年累計結案案件超65萬件,累計賠付金額超16億元,惠及數十萬家庭,最大年齡受益人104歲,最小年齡受益人僅3個月,單人三年累計最高賠付金額243.6萬元,減輕了參保人的醫(yī)療費用負擔。

　　同時,理賠電子診療數據應用率達75%,平均結案時效僅2.3天。2024年理賠報告顯示,2024年“滬惠保”實現了客戶從自主索賠到主動理賠的便捷,電子診療數據應用率從首年的65%進一步提升至90%,平均結案時效優(yōu)化至當天完成。此外,“滬惠保”于2024年打通上海市質子重離子醫(yī)院直賠服務,緩解患者高額診金墊付壓力。截至目前,已為93位參保人提供約1630萬元墊付賠款,真正做到“便民、惠民、利民”。

　　2025年“滬惠保”在滿足不同人群,特別是輕癥人群健康生活需求上進行了進一步創(chuàng)新。具體而言,2025年“滬惠保”原有專屬權益“全市2000+指定藥房自費購藥九折”“三甲?？漆t(yī)生在線圖文問診專屬優(yōu)惠”可繼續(xù)使用,在此基礎上還新增原研藥九折保供服務,實現線上線下購藥需求場景全覆蓋。

　　“原研藥九折是2025年‘滬惠保’新增的購藥權益,主要提供在線購買進口原研藥九折服務,覆蓋六大類疾病(三高、呼吸、心腦血管、少兒、肝膽、骨科、皮膚感染科),涵蓋110款藥品,還支持順豐包郵到家。除此以外,還可享受7×24小時三甲?？漆t(yī)生在線問診優(yōu)惠,滿足客戶日常輕癥醫(yī)療、夜間服務需求。”中國太保壽險有關負責人對《金融時報》介紹說,自2023年開始,“滬惠保”便新增了專屬權益,最初是“參保人可享指定醫(yī)保外新冠藥品九七折購藥權益,以及滿68元減10元的普通藥品折扣券6張,可在指定線下藥店使用。”“這樣一來,雖然一些健康人群沒有用到‘滬惠保’的理賠,但也能有獲益感。”

　　查看2025年“滬惠保”產品使用說明書發(fā)現,上述權益指定藥房包括上海各大品牌藥店。領取權益之后,參保人可在線下及線上指定藥店自費購藥時按結算價10%進行抵扣結算,還能夠再疊加藥店自身的購藥優(yōu)惠使用。這一權益一年內可以無限次使用,全年抵扣額度為1萬元。不過,需要關注的是,該權益使用后不可撤保“滬惠保”。

　　保本微利 切實惠民

　　2021年,“滬惠保”一經推出就創(chuàng)下了“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”(又稱“惠民保”)首年參保人數之最,參保率達38%,并在第二年刷新惠民保續(xù)保紀錄。而今,“滬惠保”四年累計參保人數已突破2600萬人次。

　　作為全國參保人數規(guī)模最大的“惠民保”項目,“滬惠保”如何保證獲得感和可持續(xù)性的平衡?

　　“普惠金融在推進中有一定挑戰(zhàn),既要增強受益人群獲得感,又要有可持續(xù)性。這對產品設計、成本控制等都提出了更高要求。”中國太保有關負責人向記者介紹說,“滬惠保”的設計原則就是“保本微利”,較高的賠付率符合項目初衷。經過隱私處理后的醫(yī)保數據及基本醫(yī)保目錄是精算的“數據地基”,大數法則是精算的底層邏輯,所以有足夠多的參保人數、足夠大的資金池,才能維持定價和保障的可持續(xù)。想要達到這個“大數”,分層運營非常重要,這也是“滬惠保”多年來的迭代思路。

　　“上海基本醫(yī)療保險的保障程度已經比較高了,然而在基本醫(yī)保之外,多元化的醫(yī)療服務需求依然存在,尤其是應對重特大疾病自費經濟負擔的需求。這是‘滬惠保’的初心。”上述負責人介紹說。

　　值得關注的是,為鼓勵家庭參保,2025年“滬惠保”個人賬戶家庭共濟進一步擴圍,在支持使用醫(yī)保個人賬戶余額為本人及直系親屬(父母、配偶、子女)投保的基礎上,進一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

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